函调字第　号
党组织：
　你单位　同志系我院　之　。根据发展党员工作要求，需对该同志有关情况进行了解，特函调你处，请协助出据一份证明材料。
　调查内容
　①、该同志的年龄、职务、政治面貌，有无历史问题？
　②、在“文革”及“动乱”中的表现，是否参与“＊＊＊＊”组织？
　③、现实表现如何？在经济领域中有无问题？
　④、家庭成员、主要社会关系的职业和政治面貌，有无政治历史和其它问题？
　书面材料写好后，请加盖党组织印章连同回执速复函我校，谢谢支持合作。
　回信地址：市区马湖村00号
　某大学实验师范学院　党总支
　邮　编：000064　

　中共某大学实验师范学院　党总支委员会
　年　月　日